精神障害判断(エピソード重視リスク)2

社会防衛の話題からコロナウイルス対策に長く入っていましたが、この辺で5月21日以来書いてきたコロナ対策第一幕の総括を(再度緊急事態宣言があった場合やその時の話題の都合で触れることが合あるかもしれませんが)一旦終了します。
March 8, 2020 12:00 am「精神障害判断(エピソード重視リスク)1」の続き・・精神障害と隔離に戻ります。
精神病関係は伝染性疾患ではないのですが、・・「自傷他害の恐れ」という社会防衛思想が前面に出る点で人権侵害と隣り合わせになる点が違います。
これまでの受任事件(障碍者が傷害事件等を起こすのは入院していない在宅の場合が普通)では20年ほど前までには親が70台以上になり子供が40台での事件が多かったのですが、最近(と言ってもこの4〜5年医療観察法事件をやっていません)では80台前後の親に4〜50台の息子というパターンが増えてきた印象です。
経験的印象では統合失調症系の事件は服薬その他の病状管理が行き届かなくなる場合が中心の印象ですが、発達障害等は(人間関係の障害ですので)子供の年齢上昇に比例して家庭内暴力が多くなります。
父親に体力があって抑え込める時期には暴発控え目だった息子が、体力逆転してくると親の威厳だけで管理しきれなくなるのと息子の病状が高年齢化に比例して悪くなる相乗効果かもしれませんが、対外事件に発展して表沙汰になる(弁護士として知るのは氷山の一角)ことが多いようです。
昨年元農水次官が発達障害の息子を自分の手にかけた事件は、高年齢化による将来不安の境界年齢で「自分に体力あるうち・・」にという決断が背を押したものと思われます。
横にそれましたが、親の自助努力・責任感に頼る「保護義務者の同意」という制度に無理が来たので、保護義務者制度ををなくして家族の同意と広げたようですが、今後子供の兄弟が減る一方ですのでこれもすぐに破綻するでしょう。
ところで、本人以外の状況説明に頼る点では救急車出動の場合も付近にいた人の直前状況説明と、客観状況判断、脈や呼吸状態把握し瞬時の判断をしますし、交通事故等事件性の場合、受傷箇所特定など状況説明が重要な端緒です。
精神障害の場合医療申し込みは本人名義で行うものの実は関係者同行・関係者に連れてこられる(受け身であることが多い)点が救急患者と似ていますが、救急患者の場合、第三者の説明だけでなくバイタルデータに決定的意味があるのですが、精神障害の場合、本当にあったかどうか検証余地のない10〜20年前からのエピソードに頼る比重の高い点が大違いです。
20年3月7日の日経新聞朝刊1面には、全国の介護度認定のばらつきを大きなテーマにした記事が出ています。
客観データのない過去の生活状況説明に頼る弊害(客観性欠如の問題)が出ているというべきでしょう。
以下介護認定の実務の紹介は10年ほど前まで後見人等選任申し立て事件や、民事事件の争点・・契約当時の高齢者がどの程度の判断力を有していたかの必要があって介護認定表を参考にしていたころの私個人の経験ですので今はかなり変わっているかもしれませんのでそのつもりでお読みください。
最近では禁治産宣告制度から被後見制度に変わった結果によるのか、高齢化進展により後見制度活用が急膨張してきた結果?後見人選任申立用の診断書様式が簡易になって、精神科専門医でないかかりつけ医に行ってもすぐに、いわゆる長谷川式簡易テスト程度で(付き添って行った妻や娘などから日頃の様子を参考に聞く程度?)すぐに診断書を作ってくれるようです。
(これはこの1年〜2年半ほどの間における複数事件の経験です)
現行民法の制度は被後見人等の能力制限が目的ではなく被後見人等の身上看護や財産保護等に主眼が置かれるようになった制度目的の変更が影響しているのでしょう。
以上の次第で、今では介護認定データを見る機会が減っていますので様式もだいぶ変わっているかもしれませんので、そのつもりでお読みください。
介護認定表では日常行動として自分で何ができるか、時々どういう忘れものがあるか道に迷ったことがあるかちょっとした買い物ができるかなどのチェック表があって介護している近親者等からの日常生活の聞き取り中心で認定している実態があります。
調査担当者が調査事案ごとに実際に買い物について行く実験やお風呂やトイレに入ってもらう?似たような再実験をするのは時間、コスト的に無理でしょう。
親族や介護事業者等からの聞き取りやチェック項目記載結果を総合して医師を中心とする認定会議で介護度を決めているので、大げさにいう人と控え見に言う人との個性差や、利にさとい地域差が大きく出る仕組みだからこそ、政府も地域差が気になって、3月7日に紹介したような都道府県別の認定格差表(その関心で事前データ集計など行い)を公表したのでしょう。
7日の新聞の結果を見ても都道府県別健康保険利用・医療費データとほぼ同じような傾向が出ているような印象を受けました。
医療保険では濫診濫療問題が古くからありますが、受診のためには仕事を休むデメリットや、それなりに痛い思いをする他、無職高齢者の場合家族に送迎してもらうなど負担がある外1〜3割負担などの自費支出が発生します。
経済デメリットが全くないので合理的チェックが働かないのが、生活保護者利用の乱診乱療問題です。
介護関連制度は保険適用外のサービスが介護度のレベルアップになれば自費負担が減る一方でなんらの負担も増えない関係ですから、医療の濫診濫療よりブレーキが効きにくくなる傾向があります。
より高度な介護支援を保険適用にしてほしいという利害では、家族にとってオーバー表現に走るのは合理的行動でしょうが、制度本来の介護必要度の認定と、介護認定が一人歩きして人権侵害に連動する危険という面では割り引いた謙抑的認定が必要ですが、厳し目に割り引いて認定するとこんなに大変なのに介護度が2〜3なのか?あるいは要支援のママなのか?という不満が出ます。
利害対立者の一方が目の前にいない・保険赤字負担する国民は抽象的存在でしかなく直接応援してくれないので、目前の強い声に押されがちになるようなイメージです。
認定される本人も家族に家計負担かけない方が気楽なので、「そんなことくらいできるよ!と反論しないでうなづいて済ます傾向があります。
施設入所者あるいはデイサービス利用者の介護度ランク上げも同様で介護事業者にとっては、保険適用外サービスで顧客に対する自費負担・費用請求額アップよりは介護保険適用サービスになって自費負担が1〜2割になった方が営業的に楽です。
医師や、医薬品業界が、新薬等について保険適用を求める利害団体になるのと同じでしょう。
認定を受ける高齢者もこれが将来自分に対する人権侵害に使われる「万1」の可能性など気にしませんので、問診あるいは調査担当者に対して親族に経済負担をかけない方向へ協力する傾向が高まります。

精神障害と同意入院原則の実態

本人の同意不要の医療保護入院の要件は保護義務者の同意が原則でしたが、本人が保護義務者=同意したものに対する不信感を持つようになるので保護義務者が同意するのを渋る・・負担が大きいので数年?数年前に家族等の同意があれば良いと変更されたようです。

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
第三節 医療保護入院等
(医療保護入院)
第三十三条 精神科病院の管理者は、次に掲げる者について、その家族等のうちいずれかの者の同意があるときは、本人の同意がなくてもその者を入院させることができる。
一 指定医による診察の結果、精神障害者であり、かつ、医療及び保護のため入院の必要がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたもの
二 第三十四条第一項の規定により移送された者
2 前項の「家族等」とは、当該精神障害者の配偶者、親権を行う者、扶養義務者及び後見人又は保佐人をいう。ただし、次の各号のいずれかに該当する者を除く。

5〜6年前に担当した事件では、本人が受診を嫌がるので母親(といっても80才すぎの人でした)が、毎朝お味噌汁をつける習慣にして薬を混ぜる工夫をしてきたが、最近信用しなくなったのか外で食べると言いだしてコンビニで買ってきて自分の部屋で食べるようになって困っていたという話がありました。
要するに親子の信頼感がなくなると服薬ができなくなって、ついに大事件になったようです。(弁護士にくる事件は刑事事件〜医療観察法対象になった場合です)
経験上の印象でしかないですが、統合失調症など薬でのごまかし?が効かず医師管理の入院中の患者でも中高年齢化して悪化する人が一定率いるようです。
早期発見しても進行を止められない一定率のガン患者がいるように、もともと統合失調症や発達障害あるいは認知障害と病名や型の分類こそ進んだものの、いずれもそうなる原因がわかっていない=対症療法・興奮抑制剤程度?しかない以上は、当然のことかもしれません。
今回の新型コロナウイルス蔓延に対する隔離強制同様に、原因不明だからこそ社会防衛思想による隔離・・収容が基本になってきた歴史とも言えます。
伝染病予防法に関するウイキペデイアの記事です。

伝染病予防法は、伝染病の予防及び伝染病患者に対する適正な医療の普及を図ることによつて、伝染病が個人的にも社会的にも害を及ぼすことを防止し、もつて公共の福祉を増進することを目的として制定された法律である。
1998年(平成10年)10月2日に感染症法が制定されたことにより、1999年(平成11年)4月1日に廃止された。その内容は現在、感染症法へ引き継がれている。
コレラ、赤痢(疫痢を含む)、腸チフス、パラチフス、痘瘡、発疹チフス、猩紅熱、ジフテリア、流行性脳脊髄膜炎およびペストの10種の急性伝染病の予防に関して規定される(いわゆる十種伝染病)。
ただしこの10種以外の予防を必要と認められる伝染病が発生した場合、内務大臣の指定によって本法が適用できる。
本法によって市町村は伝染病院または隔離病舎設立の義務を課せられる。
附則として伝染病予防法施行規則があって、伝染病発生の通報および届出、清潔方法、消毒方法、患者死体および物件の処置法、交通遮断および隔離の手続その他が規定される。

平成十年法律第百十四号
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律

引用省略しますが、感染者や同居家族に対する就業制限等の強制力がありますが、今回のような濃厚接触者というだけでまだ検査していない灰色の人に対する強制措置がありません。
武漢から政府チャーター機での帰国者が診断拒否して自宅に帰るのを阻止できなかったなどすべて要請しかできないのが難点です。
小学校等の一斉休校も政府の要請でしかない状態です。
まして強制隔離→人権侵害が関係するので該当感染症の列挙は例示でなく限定列挙主義のようですから、前例のない新型感染症(未知の感染症出現ですので当然列挙されていない)には適用不可能のような(ざっと読んだ限りの)印象では、全て国民や企業にお願いするしかない建て付けのようです。
新型犯罪が増えてから後追い的に法制定される取り締まり形式・罪刑法定主義の思想は・・社会構造転換が徐々に進みそれに連れて新型犯罪が徐々に広がる社会を前提にしているのですが、新型ウイルスが発生すると超短期間に爆発的に患者が広がる現在型感染症には、後追い型立法では間に合いません。
と思っていましたが、今回は以下の通り、迅速に指定感染症になっていたようです。
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t344/202001/564039.html?ref=RL2

政府、2019-nCoV感染症を指定感染症に指定
武漢在住の邦人帰国にチャーター機派遣も準備
政府は1月28日、新型コロナウイルス(2019-nCoV)感染症を感染症法上の「指定感染症」と検疫法上の「検疫感染症」に指定する政令を閣議決定した。これにより、2019-nCoV感染症の国内まん延を阻止するために、強制入院や就業制限、さらには入国者への検査指示などが可能となる。施行は2月7日。

迅速指定は困難なので平成24年に新型インフルエンザ特別措置法ができたのかな?と思っていましたが、上記のようにすぐ指定していますので実は私の誤解でした。

精神障害判断(エピソード重視リスク)1

精神病以外の病気の場合、診断や手術ミスかの認定には医師単独で完結しない多くの関与者作成の手術直前の時系列に従った客観データ・体温や脈拍、血圧・血液検査の結果数値や画像の外検体自体が残っていることが多いのですが、精神病の認定や隔離入院判断の場合客観補強データとしては利害関係者のエピソード供述しかなく、診断にあたって、本当に過去にそう言うエピソードがあったかの関心で医師が補強証拠を検討しているように見えません。
一般医療の現場で考えれば、「昨日何時ころからどこそこが痛み始めて今朝我慢できなくなってきました」という説明が嘘かどうかで検証している暇がないし痛くてきている本人の説明を疑う必要もないのでどこそこが「痛い」という説明を信じてその説明に応じた診察(触診や検査)を始めるしかないのが現実ですからそれで良いのでしょう。
精神障害による強制入院のうち措置入院の場合、文字通り強制収容(人権侵害の最たるもの)ですのでいわゆる自傷他害の要件該当性判断が必須で、多くは具体的近隣相手の暴力行為があって警察通報に始まる事件が中心ですので、エピソード自体の客観性が事実上保障されていますし、障害があることにより自傷他害の恐れの認定に際し指定医2名の判断が必要なので判断自体の客観性もある程度担保されています。
問題は入院の大多数を占める同意や保護入院です。
まず措置入院制度を紹介しておきます。
これだけ始まりが厳重な制度設計でも一旦強制入院させたら永久入院で良いのではなく、実務上数ヶ月経過での再審査が必要になっています。

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和二十五年法律第百二十三号)
第五章 医療及び保護
第一節 任意入院
第二十条 精神科病院の管理者は、精神障害者を入院させる場合においては、本人の同意に基づいて入院が行われるように努めなければならない。
第二十九条 都道府県知事は、第二十七条の規定による診察の結果、その診察を受けた者が精神障害者であり、かつ、医療及び保護のために入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあると認めたときは、その者を国等の設置した精神科病院又は指定病院に入院させることができる。
2 前項の場合において都道府県知事がその者を入院させるには、その指定する二人以上の指定医の診察を経て、その者が精神障害者であり、かつ、医療及び保護のために入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあると認めることについて、各指定医の診察の結果が一致した場合でなければならない。
3 都道府県知事は、第一項の規定による措置を採る場合においては、当該精神障害者に対し、当該入院措置を採る旨、第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせなければならない。
4 国等の設置した精神科病院及び指定病院の管理者は、病床(病院の一部について第十九条の八の指定を受けている指定病院にあつてはその指定に係る病床)に既に第一項又は次条第一項の規定により入院をさせた者がいるため余裕がない場合のほかは、第一項の精神障害者を入院させなければならない。
第二十九条の二 都道府県知事は、前条第一項の要件に該当すると認められる精神障害者又はその疑いのある者について、急速を要し、第二十七条、第二十八条及び前条の規定による手続を採ることができない場合において、その指定する指定医をして診察をさせた結果、その者が精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人を害するおそれが著しいと認めたときは、その者を前条第一項に規定する精神科病院又は指定病院に入院させることができる。
2 都道府県知事は、前項の措置をとつたときは、すみやかに、その者につき、前条第一項の規定による入院措置をとるかどうかを決定しなければならない。
3 第一項の規定による入院の期間は、七十二時間を超えることができない
第二十九条の四 都道府県知事は、第二十九条第一項の規定により入院した者(以下「措置入院者」という。)が、入院を継続しなくてもその精神障害のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがないと認められるに至つたときは、直ちに、その者を退院させなければならない。この場合においては、都道府県知事は、あらかじめ、その者を入院させている精神科病院又は指定病院の管理者の意見を聞くものとする。

ガイドラインでは概ね3ヶ月に一回この判断のための診察をするようになっているようです。
医療観察法の事件で医師と面談した時に聞いたのかいつ聞いたか不明ですが、自傷他害の恐れは興奮状態のものなので、興奮を鎮める薬投与(が発達しているの)ですぐ興奮は治るので3ヶ月もたってまだ恐れがあるというのは一般的に無理があるが服薬をやめるとすぐ再発する可能性がある・・問題は退院後も服薬指導に応じるかどうかが重要とのことでした。
医療観察法による強制入院の場合、退院後の強制通院制度もあるので素人的には完全体制のような印象でしたが、同意という名の任意や準任意入院の場合、服薬を嫌がる人の場合、どうして良いかの制度問題があるというイメージでした。
違法収容されていると主張して治療に不満がある場合、退院できれば服薬指導に応じないのが普通ですので、これが悩みの種でもあるようです。
無罪主張で判決が有罪認定になった場合、犯罪を冒した反省の情がないことを理由に刑が重くなるのと似た関係です。
実数で言えば、本当の人権侵害事件は万に一つあるかないかで本当に精神障害があるのに病状を自覚しない患者の方が多いのでしょうが、(自覚していても入院生活に不満な場合も多いでしょう・狭い空間に拘束されて気持ちの良い人はいません)だからと言って、患者とはそういうものだと決めつけるのも危険です。
20条で同意入院原則が書かれていますが、実際に自分から進んで入院したい人が少ない前提で医療保護入院という制度が用意されています。
従来保護義務者同意でしたが最近家族一人の同意でも良くなり、これも身寄りのない者などの例外も揃っています。

テロ組織と近代法の原理停止1

先進国の刑事訴訟法では、検挙されてもすぐに保釈されるなど、自白強制されない仕組みですし、死刑も廃止の方向ですが、その代わり非合法取り調べ?や現場射殺が大分前から充実?して来ています。
アメリカでは、9・11以降グアンタナモ基地での訴訟手続無視の長期拘束や拷問等が行なわれていると言われているのが、この先駆です。
人権侵害批判に対してオバマ政権はその内やめると言うだけでいつやめると明言出来ていません。
人権活動家は不満でしょうが、人権は社会の治安が守られていてこそ、保障されるものであるから、治安維持の方を優先すべきです。
シリアの現状を見れば分りますが、住居区域で連日銃の打ち合いをしている・・日々命の危険に曝されている・水もまともにのめない状況では、通信の秘密や表現の自由がどうのと言う前に、先ずは治安回復・・安心して生活出来るようにすることが先決であって、人権運動家やベンゴシが盗聴を人権侵害だと議論しても意味がありません。
戦国時代で言えば、先ずは統一して平和回復することが先決で価値のある行為であり、その過程で敵対する集団を滅ぼす・・法的手続なしに相手方兵士多数を殺したりすることは仕方のないことです。
この過程・信玄や信長、秀吉、家康などを大量殺人者と言って非難する人がいないように、それぞれおかれた状況ごとに判断すべきことであって、その社会の発展段階を無視して国際社会が非難し介入すると却って解決が長引いて、住民の生存維持関する直接被害・・盗聴やプライバシー侵害などと比較にならない本来の人権侵害が大きくなります。
(内乱を放っておけばその内に強い者が統一して社会が安定すれば、内政は文治政治に自然に移って行きます・・順次発展を待たないで軍事力行使が人権侵害と介入するから混乱が長引き、もっと酷い人権侵害を起こさせているのです。)
これが、リビヤその他でアラブ諸国で混乱が広がり、今シリアで収拾がつかなくなっている基本的過ちであり、人権屋に対する私の批判です。
今やテロに対する対応としては、事前情報収集が必須であることは論を俟たない状況ですが、これをしも、旧来型人権思想で非難する人権屋やマスコミの方が時代遅れになっています。
ロシアに亡命したアメリカ政府の盗聴暴露・・スノードン事件に対する人権運動かの批判・情報収集批判も同じで、あらゆる面で現実には人権保障が現実の必要に合わなくなっていることは確かです。
急迫不正の侵害に対する正当防衛があるように、法的手続では対処し切れない事態・・組織によるテロ被害防止には、現行法の適正手続条項でゆっくりと対処するのは無理があります。
相手が近代法の原理を根底から否定する組織・・行動に出ている場合に、こちらだけで適正手続きでやっていたのではかみ合いません。
サッカーでも野球でも相撲でも、相手がルール違反を繰り返す場合、こちらだけルールを守っていたのでは、試合が成り立ちません・・試合を続けるならば、相手のやり方に合わせて・・・相手が選手を2人増やすならこちらも増やし、相手がドーピングやるならこちらもドーピングするなど・・これがイヤならば、試合をやめるしかありません・・。
銃を乱射する相手には、こちらも銃で対抗するかないのに、私は人権屋ですから、銃は撃ちません・・先ず話し合いましょうといっていると殺されてしまいます。
中国による尖閣諸島侵犯や南沙諸島の例を見ても分るように、話し合いが重要と言って何もしなければ、ドンドン実力行使してきます。
慰安婦問題や南京事件でも日本が何も反論しないから、いくらでもやって来たのです。
フィリッピンのような弱小国でも中国に対抗するために戦闘機を買い巡視艇を増やそうとしています。
テロリストを養成しテロを仕掛ける方は、先進国の法・ルール・・例えば交通信号が作動する前提で移動するなど先進国ルールを利用しながら、自分の方はルールを無視して行動する組織です。
相手がルールどおり動くことを前提に自分がルー違反すれば有利に決まっています。
野球やサッカーのルールを守らない相手に対して、こちらだけがルールを守って試合をするのは、不可能であることは上記のとおりです。

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